Sicherheitskultur in der Chemie- und Pharmaindustrie: Was Beinahe-Unfälle und Arbeitsunfälle uns lehren

Das Wichtigste in Kürze:

• Beinahe-Unfälle sind wertvolle Lernquellen – sie zeigen, wo im System etwas nicht rundläuft, und zwar bevor ein echter Schaden entsteht.
• Die Ereignisanalyse ist eine strukturierte Methode, mit der Führungskräfte mit ihrem Team Unfallursachen sachlich und ohne Schuldzuweisung aufdecken können.
• Eine gelebte Sicherheitskultur entsteht nicht durch Regeln allein – sie braucht Vertrauen, offene Kommunikation und Führungskräfte, die als Vorbilder vorangehen.

Was versteht man unter einem Beinahe-Unfall?

In der Chemie- und Pharmaindustrie in Rheinland-Pfalz ist Arbeitssicherheit tägliche Praxis. Und doch passieren sie: die kleinen Abweichungen, die riskanten Routinen, die Momente, in denen noch einmal alles gut geht.

Ein Beinahe-Unfall – auch kritisches Ereignis oder Beinahe-Ereignis genannt – ist ein Vorfall, bei dem es nur durch Zufall zu keinem Schaden gekommen ist. Der Mitarbeiter, der auf das leere Fass steigt, weil die Leiter fehlt, und unverletzt wieder herunterkommt: Glück gehabt, und dennoch ist dies mehr als eine Bagatelle.

„Unter einer scheinbar sicheren Oberfläche gibt es eine Gemengelage von minder schweren Ereignissen, die für sich nicht spektakulär erscheinen“, erläutert die Psychologin und Trainerin Martina Scharmentke von der Unternehmensberatung Höfling & Partner, die auch Unternehmen aus der Branche beraten. „Doch in ihnen steckt ein hohes Unfallpotenzial.“ 

Welche Faktoren führen zu einem Arbeitsunfall oder Beinahe-Unfall?

Die gute Nachricht zuerst: Die Chemie- und Rohstoffindustrie gehört zu den Branchen mit einer besonders ausgeprägten Sicherheitskultur. Der Berufsgenossenschaft Rohstoffe und chemische Industrie (BG RCI) zufolge gab es 2025 insgesamt 20.409 meldepflichtige Arbeitsunfälle – ein Rückgang von 8 Prozent gegenüber 2024. Die Unfallquote sank auf 15,97 je 1.000 Vollzeitäquivalente und erreichte damit den niedrigsten Stand der vergangenen zehn Jahre.

Die Experten Martina Scharmentke und Wolfgang Höfling schauen allerdings nicht nur auf die Zahlen oder auf das Unfallergebnis. Hier greift der Blick auf die vermeintlich klare Ursache in ihren Augen zu kurz: „Der offensichtliche Fehler drängt sich uns ja meistens sogar auf. Wir könnten sagen, es ist kein Wunder, dass etwas passiert, wenn der Kollege so unvorsichtig ist und auf das Fass steigt“, bemerkt Scharmentke. Doch die vereinfachte Außenperspektive verkennt „die vielen anderen Faktoren, die dazu beigetragen haben, dass es zu einem Ereignis kommen konnte.“

Die Tendenz, den Fehler nur bei der handelnden Person zu suchen und situative Faktoren zu unterschätzen, ist ein typischer Fehler. „Wir unterschätzen damit Rahmenbedingungen, die auch noch eine Rolle gespielt haben“, erläutert Scharmentke. Diese Faktoren lassen sich in mehrere Kategorien einteilen:

• Individuelle Faktoren: Aufmerksamkeitsfehler, Übermüdung, Wahrnehmungstäuschungen;
• Arbeitsplatzfaktoren: etwa technische oder logistische Bedingungen, die fehleranfällig sind oder riskantes Verhalten begünstigen;
• Teamfaktoren: mangelnde Kommunikation, Gruppendruck, fehlendes Vier-Augen-Prinzip:
• Führungsfaktoren: fehlende Vorbildfunktion, kein Feedback, autoritärer oder Laissez-faire Führungsstil;
• Organisatorische Faktoren: Zeitdruck, unzureichende Ressourcen, schlechte Betriebsabläufe, zu starke Routinen;
• Kulturelle Faktoren: mangelhafte Fehlerkultur, fehlende offene Kommunikation, Lernen aus Ereignissen findet nicht statt.

Der Psychologe James Reason beschreibt dieses Zusammenspiel mit dem sogenannten „Swiss Cheese Model“: Erst wenn die Löcher in mehreren Schutzschichten gleichzeitig aufeinanderliegen – von der Managemententscheidung über organisatorische Bedingungen bis hin zur unsicheren Handlung – entsteht ein Unfall. Und je mehr Löcher in den Schutzschichten vorhanden sind, desto wahrscheinlicher passiert genau dies.

Darum ist eine Ereignisanalyse wichtig

Wenn Beinahe-Unfälle und Unfälle nicht systematisch ausgewertet werden, bleibt wertvolles Wissen ungenutzt – und Fehler wiederholen sich. Genau hier setzt die Ereignisanalyse an. Sie ermöglicht zweierlei:

• die Untersuchung von Unfällen mit Personen-, Sach- oder Umweltschäden und
• die Analyse kritischer Ereignisse mit Potenzial, zu einem Unfall zu führen. Ihr Ziel ist nicht die Schuldzuweisung, sondern das Lernen.

„Durch so ein Ereignis geht so eine Art Fenster auf, wo wir sehen können, was alles nicht so richtig rundläuft im Betrieb“, sagt Scharmentke. Ereignisanalysen tragen außerdem zu einer Kultur bei, in der Mitarbeitende Verantwortung für die Sicherheit und Gesundheit im Job übernehmen. Sie sind ein wesentlicher Baustein einer lernenden Organisation. Berater Wolfgang Höfling betont: „Es muss deutlich werden, dass jeder Einzelne zur Sicherheit in einem Chemiebetrieb beiträgt und dabei eine aktive Rolle hat.“

So führt man eine Ereignisanalyse durch – Schritt für Schritt

Um eine Ereignisanalyse durchzuführen, braucht man keinen externen Support. „Das machen die Teams mit ihren Führungskräften selbst“, erklärt Martina Scharmentke. Die Moderation übernimmt dabei der direkte Vorgesetzte – idealerweise mit möglichst vielen Teammitgliedern. Die Methode folgt einer klaren Struktur:

Schritt 1: Ereignishergang rekonstruieren – die Fakten, nur die Fakten

Zunächst gilt es, den Ablauf des Ereignisses möglichst genau zu beschreiben – ohne Interpretation, ohne Schuldzuweisung. Die Ereignislinie wird dabei von hinten nach vorne aufgebaut – vom Ereignis selbst zurück zum Ausgangspunkt.

Schritt 2: Unmittelbare Ursachen ermitteln – wo lief etwas schief?

Wichtige Leitfragen sind: Was ist hier schiefgelaufen? Warum fiel die Entscheidung, so zu handeln und nicht anders? Wohin führen uns diese Entscheidungsgründe? Weshalb ist niemandem der sicherheitsrelevante Aspekt dieser Konstellation aufgefallen?

Schritt 3: Grundursachen analysieren – fünfmal warum

Das wiederholte Nachfragen – angelehnt an die „5-Why-Methode“ – führt zu den eigentlichen Grundursachen: anfälligen Abläufe und Tools, unzureichender Ressourcenplanung, dysfunktionalen, aber hingenommenen Arbeitsgängen; Gewohnheiten und Routinen, sowie zu Motivationshürden, über solche Defizite zu sprechen. 

Schritt 4: Maßnahmen ableiten – was können wir tun?

„Je mehr Fehler ich zuvor aufgedeckt habe, desto konkreter kann ich Maßnahmen formulieren“, resümiert Scharmentke. Andere relevante Bereiche sowie der Arbeitsschutzausschuss erhalten dann die Ergebnisse und entscheiden über die Umsetzung der Maßnahmen.

Schritt 5: Ergebnisse zurückspielen – und wirklich handeln

Dieser Schritt wird oft unterschätzt. Die Ergebnisse umzusetzen, das signalisiert: Auf allseitige Aufmerksamkeit und Prozessverbesserungen kommt es wirklich an. Das motiviert, sich an der gemeinsamen Aufgabe zu beteiligen und so mehr Sicherheit im Job zu schaffen.

Wichtig: Offene Fehlerkultur statt Schuldzuweisung

Wenn Mitarbeitende Angst haben, für Fehler oder Beinahe-Ereignisse verantwortlich gemacht zu werden, schweigen sie. Damit gehen wertvolle Lernchancen verloren. „Die Frage ist: Wie wichtig ist mir das Learning gegenüber der Möglichkeit, jemanden zu sanktionieren“, sagt Scharmentke. Eine Kultur, in der Beinahe-Unfälle offen gemeldet werden, ist kein Zeichen von Schwäche – sondern von Stärke.